A súlycsökkenés és a betegség jobb aktivitásának társulása rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél A
David J. Kreps 1, Florencia Halperin 2,3, Sonali P. Desai 1,2, Zhi Z. Zhang 1, Elena Losina 2,4, Amber T. Olson 1, Elizabeth W. Karlson 1,2, Bonnie L. Bermas 5 és Jeffrey A. Sparks 1.2 *
2 Harvard Medical School, Boston, MA, USA
4 Ortopédiai Sebészeti Osztály, Brigham és Női Kórház, Boston, MA, USA
5 Texasi Egyetem Délnyugati Orvosi Központ, Dallas, TX, USA
Absztrakt
Háttér: Cél: A súlycsökkenés és a reumás ízületi gyulladás (RA) közötti összefüggés értékelése.
Mód: Retrospektív kohorszvizsgálatot végeztünk RA-betegekről, akiket egy klinikai rutinlátogatáson láttak egy akadémiai orvosi központban, 2012-2015. Bevettük azokat a betegeket, akik ≥2 klinikai betegség aktivitási index (CDAI) mutatóval rendelkeztek. Meghatároztuk a látogatásokat a nyomon követés során, ahol a maximális és a minimális súly előfordult, és meghatároztuk a súlyváltozást és a CDAI-változást, mint ezen intézkedések különbségét ezen látogatások során. A betegség aktivitásának javulását CDAI ≥5 csökkenésként és klinikailag releváns súlyvesztésként ≥5 kg-ként határoztuk meg. Logisztikai regressziós elemzéseket végeztünk a betegség javult aktivitásának és a testsúlycsökkenés és a kiindulási BMI kategória (≥25 kg/m 2 vagy 2) közötti összefüggés megállapítására. Lineáris regressziós modelleket építettünk a folyamatos fogyás és a CDAI változás közötti összefüggés vizsgálatára azoknál a betegeknél, akik a kiinduláskor túlsúlyosak voltak/elhízottak, és akik a nyomon követés során lefogytak.
Eredmények: 174 RA-beteg adatait elemeztük, medián 1,9 éves követéssel (IQR 1,3-2,4); A kiinduláskor 117 (67%) volt túlsúlyos/elhízott, és 53 (31%) ≥5 kg-ot fogyott a követés során. A túlsúlyos/elhízott és ≥5 kg-ot elvesztő betegeknél a betegség aktivitásának javulása háromszorosára nőtt azokhoz képest, akik nem (OR 3,03, 95% CI 1,18-7,83). Azoknál, akik a kiinduláskor túlsúlyosak voltak/elhízottak, a testsúlycsökkenés minden kilogramma a CDAI 1,15-ös javulásához kapcsolódott (95% CI 0,42-1,88). Vizsgálatunk korlátozott volt, mivel egyetlen központ klinikai adatait rögzített intervallumok nélkül használtuk fel az értékelésekhez.
Következtetés: A klinikailag releváns testsúlycsökkenés (≥5 kg) javuló RA-betegség aktivitással járt a rutin klinikai körülmények között. További vizsgálatokra van szükség a replikációhoz és a várható testsúlycsökkentő beavatkozások RA betegség aktivitására gyakorolt hatásának értékeléséhez.
Kulcsszavak
elhízás, rheumatoid arthritis, fogyás, betegség aktivitása
Bevezetés
Az elhízás, amelyet az Egészségügyi Világszervezet testtömegindexként (BMI) ≥30 kg/m 2 határoz meg, olyan járvány, amely jelenleg az Egyesült Államokban a felnőttek 34,9% -át érinti. [1,2]. Az elhízás növeli az olyan krónikus betegségek kialakulásának kockázatát, mint a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a szívkoszorúér-betegség és a rheumatoid arthritis (RA) [3,4].
Az elhízás, a testsúlycsökkenés és a betegségkontroll összefüggését vizsgálták olyan betegek körében, akiknél már diagnosztizáltak krónikus betegségeket. A súlycsökkenés (1,3-6,4 kg közötti) egészségügyi előnyei krónikus betegségekben a koleszterinszint javulását, a kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentését és az életminőség javulását jelentik [5-7]. A magas vérnyomásban szenvedő betegek közül a ≥5 kg-ot elvesztő betegek vérnyomása javult [8]. A ≥5% -os testsúlycsökkenés javuló glikémiás kontrollhoz társult diabetes mellitusban szenvedő betegeknél [9,10]. Az osteoarthritisben szenvedő betegeknél a ≥5% -os súlycsökkenés az ízületi tünetek javulásával járt [11]. A ≥5% -os testsúlycsökkenés alacsony/remissziós betegség aktivitással is társult a pikkelysömör ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél [12]. A fogyás RA betegségre gyakorolt hatását azonban kevésbé vizsgálták. Az RA-ban végzett korábbi, a betegség aktivitásának különbségeit vizsgáló legtöbb tanulmány az elhízást szenvedő betegeket hasonlította össze a normális BMI-vel rendelkező betegekkel.
Az RA-ban szenvedő betegek körében végzett korábbi vizsgálatok az elhízáshoz társították a megnövekedett betegségaktivitási pontszámokat 28 ízület (DAS28), valamint a módosított egészségértékelési kérdőív (mHAQ) romlásával. A DAS28 az RA betegség aktivitásának validált mértéke, amely ötvözi az érzékeny és duzzadt ízületek számát a gyulladás laboratóriumi méréseivel, akár az eritrocita szedimentációs sebességgel (ESR), akár a C-reaktív fehérjével (CRP) [13]. Ezekről a szérum gyulladásos markerekről ismert, hogy elhízott egyéneknél magasabbak [14]. Így lehetséges, hogy az elhízott páciensek megnövelték a DAS28 pontszámokat az elhízással kapcsolatos ESR vagy CRP emelkedések alapján, függetlenül az RA betegség aktivitásától [15]. RA-betegség aktivitás mérése, amely nem tartalmazza ezeket a szérum gyulladásos markereket, például a klinikai betegség aktivitási indexét (CDAI), ezért előnyösebb lehet a DAS28-mal szemben, ha az elhízással járó RA betegeket összehasonlítjuk az elhízással.
Az elhízás és a rosszabb RA kimenetel összefüggése a normális BMI-vel összehasonlítva azt sugallja, hogy a súlycsökkenés javíthatja az RA betegség aktivitását. Egy korábbi tanulmány a RA-betegség aktivitásának jelentős javulásáról számolt be a bariatrikus műtét után [16]. Ezek a megállapítások azonban nem vonatkozhatnak más RA-ban szenvedő betegekre a rutinszerű klinikai körülmények között, mivel a bariatrikus műtétek utáni súlycsökkenés nagysága nagyobb, mint a nem műtéti súlycsökkenés esetén várható lenne [16]. Ezért a súlycsökkenés RA betegségre gyakorolt hatásának vizsgálatát tűztük ki célul rutin klinikai körülmények között, a CDAI olyan betegségaktivitási mérőszámot alkalmazva, amely nem támaszkodik a szérum gyulladásos markerekre. Feltételeztük, hogy a súlycsökkenés javuló RA betegség aktivitással jár.
Mód
Vizsgálati populáció
Dizájnt tanulni
Retrospektív kohorsz vizsgálatot végeztünk RA-ban szenvedő betegeknél, akiknél a rutinos klinikai ellátás során legalább két CDAI-értéket kaptak, megfelelő súlymérőkkel a klinikai látogatások során. A CDAI az RA betegség aktivitásának mérőszáma, amely a RA betegség aktivitását 0-76 skálán számszerűsíti (magasabb pontszám magasabb betegség aktivitást jelez), és kiszámításakor 28 ízület, valamint az orvos és a a betegek globális értékelése 0-10 skálán [19].
Adatgyűjtés
Ennek a vizsgálatnak a klinikai látogatásait minden olyan találkozásként azonosították, amelynél a CDAI-t megfelelő súlymérőkkel mérték, a CDAI-t követő egy héten belül is. Mivel célunk a súly és a betegség aktivitásának változásainak értékelése volt, a vizsgálatban részt vevő összes betegnek legalább két klinikai látogatást kellett megkövetelnie a részvételhez. Kettőnél több klinikai látogatással rendelkező betegeknél, akiknél CDAI és súlymérők voltak, az adatokat minden alkalmas klinikai látogatáson összegyűjtötték. Az expozíciókra, az eredményekre és a kovariátokra vonatkozó adatokat minden klinikai látogatáson részletes orvosi nyilvántartási áttekintéssel gyűjtötték.
A súly és a CDAI változásainak meghatározása
A súlyváltozás kiszámításához kiválasztottuk az egyes alanyok számára rögzített maximális és minimális súlyt (kilogrammban) az összes látogatási dátum között, amelyet a CDAI és a súly mértek. Meghatároztuk, hogy a maximális és a minimális súly közül melyik következett be először, hogy „kezdeti” vagy „későbbi” sorrendbe rendeljük őket. A súlyváltozást a következőképpen számítottuk ki: ΔSúly = Utánfutó tömeg - Kezdeti súly. Például, ha a teljes nyomon követés maximális súlya a második látogatáskor következett be, és a teljes nyomon követés minimális súlya a harmadik klinikai látogatáskor következett be, akkor a súlyváltozást e két látogatás között számolták ki. Mivel a maximális testsúly az első látogatáskor volt, ennek a betegnek ΔWeight 2), normál súlyú (18,5-2), túlsúlyos (25,0-2) és elhízott (≥30,0 kg/m 2) lenne [20]. Ahogy azt korábban leírtuk, a BMI kiszámításakor az összes intézkedés magasságának módját használtuk, mivel a betegeknél különböző viziteknél kissé eltérő magasságokat regisztráltak [21]. Mivel a súlycsökkenést általában csak túlsúlyosak vagy elhízottak ajánlják, elemzésünkbe a BMI kategóriát vontuk be kiindulásként.
A betegség aktivitási eredményei
Az elsődleges dichotóm kimenetel a CDAI ≥5 pontos csökkenése volt. Mivel minden intézkedést rutinszerű klinikai ellátással értek el, a kezelő reumatológus ebben a vizsgálatban elvégezte az összes ízületszámlálást és az orvos globális értékelését. Ezt a dichotóm kimenetet választottuk a CDAI javulásának klinikailag fontos, a korábbi szakirodalomban közölt minimális különbsége alapján [22].
Kovariátusok
Statisztikai analízis
Kiszámítottuk a leíró statisztikákat, beleértve a kategorikus változók gyakoriságát, a normál eloszlású folytonos változók átlagát és szórását (SD), a nem normális eloszlású folyamatos változók esetén pedig a medián, tartomány és interkvartilis tartományt (IQR). Kiszámítottuk ezeket a statisztikákat a teljes vizsgálati mintára, majd rétegeztük a BMI kategória elsődleges kitettsége és a ≥5 kg súlycsökkenés alapján. Kétváltozós elemzéseket végeztünk annak megvizsgálására, hogy a kovariánsok, beleértve a nemet, az életkorot, az RA időtartamát, a dohányzás állapotát, a szerológiai állapotot és a szteroidhasználatot, összefüggenek-e az expozícióval és az eredménnyel. T-teszteket használtunk a folytonos, normál eloszlású változókhoz, a Wilcoxon rang-összeg teszteket a folyamatos, nem normálisan elosztott változókhoz, a chi-négyzet teszteket a kategorikus változókhoz, és Fisher pontos tesztjeit a kategorikus változókhoz kis sejtmérettel. Korábbi szakirodalomban ezeket a kovariátumokat lehetséges zavaróként értékeltük, mivel összefüggésbe hozhatók az RA betegség aktivitásával [23-27].
A súlycsökkenés küszöbét vizsgáló elsődleges elemzés során logisztikus regressziót használtunk az esélyhányados (OR) és a 95% -os konfidencia intervallum (CI) megbecsülésére a javult betegségaktivitás bináris kimenetelére (ΔCDAI ≤ -5 vagy nem) a BMI szerint. kiindulási kategória és ≥5 kg súlycsökkenés Elsődleges elemzésünkbe belefoglaltuk a túlsúly/elhízás és a normál testsúly BMI kategóriáit is, mivel a testsúlycsökkenés nem lenne javasolt normál vagy alsúlyú BMI-s betegek számára. Noha nem rendelkezünk adatokkal a fogyás okáról, célunk az volt, hogy azonosítsuk azokat a betegeket, akik önként fogyhattak. Ezért nem elemeztünk négy olyan beteget, akik normál/alsúlyúak voltak és ≥5 kg-ot vesztettek, mivel a fogyás nem javasolt ezeknek a betegeknek, és inkább patológiás, mint önkéntes súlycsökkenésre utalhat. Az elsődleges expozíciós változó három kategóriája tehát a következőkből állt: BMI ≥25 kg/m 2, és nem vesztett 5 kg-ot; BMI ≥25 kg/m 2 és ≥5 kg lefogyott; és a BMI 2 és nem fogyott 5 kg-ot 2. ábra.
2. ábra. A végső elemzett vizsgálati minta azonosítását szemléltető folyamatábra (ACR, Amerikai Reumatológiai Főiskola; BMI, testtömeg-index; CDAI, klinikai betegség aktivitási index; EMR, elektronikus orvosi nyilvántartás; EULAR, Európai Liga a Reuma ellen; RA, reumatoid arthritis)
* 25 betegből hiányzott a CRP. Az összes többi változónak nem volt hiányzó értéke
Anti-CCP, anticiklusos citrullinált peptid; BMI, testtömeg-index; CDAI, klinikai betegség aktivitási index, CRP, C-reaktív fehérje; DMARD-ok, betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek; ESR, eritrocita ülepedési sebesség; NSAID-k, nem szteroid gyulladáscsökkentők; RA, rheumatoid arthritis; RF, reumatoid faktor.
Asztal 1. A betegek kiindulási jellemzői BMI kategória és súlyvesztés szerint a nyomon követés során (n = 174)
A kiinduláskor a medián BMI 28,0 kg/m 2 volt (IQR 23,8-31,8), és a betegek 67% -a volt túlsúlyos vagy elhízott. A medián RA időtartam 9,8 év volt (IQR 4,1-18,6), 78% -uk szeropozitív, 15% -uk RA-ból származó deformitással. Az alanyok hét százaléka remisszióban volt, 44% -uknak alacsony volt a betegség aktivitása, 29% -uknak közepes aktivitása és 20% -ának volt magas CDAI-aktivitása a kiinduláskor. A normális vagy alacsony testsúlyúak (n = 53) között a CDAI mediánja 11 (IQR 4-22) volt, míg a túlsúlyos/elhízott, 5 kg-ot nem vesztett (n = 93) betegek körében a CDAI mediánja 10 (IQR 5- 15), és 17 (IQR 7-25) túlsúlyos/elhízott betegek esetében, akik 5 kg-ot csökkentek (n = 24). A teljes vizsgálati mintán belül a kiinduláskor 87% volt DMARD, 59% nem biológiai DMARD, 61% biológiai DMARD, 47% NSAID, 12% opioid és 32% glükokortikoid.
A kiindulási állapotban túlsúlyos/elhízott és ≥5 kg küszöbérték fölött fogyó betegek közül 24-ből tíznek (42%) a CDAI javulása ≥5 volt, szemben a 93-ból (19%) 18-zal, akik nem vesztettek ≥5 kg. Az 5 kg-os küszöb fölött fogyó túlsúlyos/elhízott betegeknél a betegség aktivitásának javulásának esélye jelentősen megnőtt azokhoz képest, akik nem csökkentek 5 kg-ot (kiigazítatlan VAG 2,74, 95% CI 1,09-6,91). Az életkor, a nem és a kiindulási CDAI kiigazítása után a ≥5 kg-ot elvesztő túlsúlyos/elhízott betegeknél a betegség aktivitásának javulásának esélye háromszorosára nőtt (OR 3,03, 95% CI 1,18-7,83) 2. táblázat azokhoz képest, amelyek nem vesztették el ezt a mennyiséget. Az eredmények hasonlóak voltak egyes modellekben, amelyek a nem szteroidok, a DMARD használat, a szerológiai státus, a dohányzás, a követési idő és az osteoarthritis szempontjából igazodtak. Azoknál a betegeknél, akik nem csökkentek 5 kg-ot, a normál BMI-vel a CDAI javulása irányult a túlsúlyos/elhízott betegekhez képest (multivariábilis korrigált OR 1,90, 95% CI 0,88–4,11).
| BMI ≥ 25 kg/m 2, és nem fogyott 5 kg-ot | 18/93 | 0,194 | 1.0 (Ref) | 1.0 (Ref) |
| BMI ≥ 25 kg/m 2 és 5 kg lefogyott | 45566 | 0,417 | 2,74 (1,09-6,91) | 3,03 (1,18–7,83) |
| BMI 2 és nem fogyott 5 kg-ot | 19/57 | 0,333 | 2,12 (0,99–4,54) | 1,90 (0,88–4,11) |
A súlycsökkenést a maximális és a minimális súly (kg) közötti különbségként határozták meg a szokásos klinikai látogatások során. A ΔCDAI-t ezeknek a klinikai látogatásoknak az intézkedéseivel számítottuk ki, és az 5 kg-ot lefogyott (n = 4) ΔCDAI 2-t nem elemeztük. Ezen betegek közül egyiknél sem volt CDAI javulás ≥ 5 pont.
* Az életkor, a nem és a kiindulási CDAI alapján.
BMI, testtömeg-index; CDAI, klinikai betegség aktivitási index; CI, konfidencia intervallum; VAGY, esélyhányados; RA, rheumatoid arthritis.
2. táblázat. Az RA-betegség aktivitásának javulásának esélye (≥5 pont javulás a CDAI-ban) a kiindulási BMI és a jelentős testsúlycsökkenés (≥5 kg) szerint (n = 174).
Azoknál a betegeknél, akik a kiinduláskor túlsúlyosak voltak/elhízottak és a nyomon követés során bármilyen súlyt vesztettek, a fogyás mellett javuló CDAI dózisfüggő válasz volt. Minden 1 kg leadott súly után a CDAI 1,15 ponttal javult (95% CI 0,42-1,88) 3. ábra, az életkor, a nem, az RA időtartamának, a dohányzásnak, a szteroidhasználatnak, a szerosztátusnak és a követési időnek a kiigazítása után.
3. ábra. Regressziós vonal és a súlyvesztés 95% -os megbízhatósági határai (folyamatos, kilogrammban) vs. ΔCDAI a reumatoid artritiszben szenvedő betegek körében, akik a kiinduláskor túlsúlyosak vagy elhízottak voltak, és a nyomon követés során bármilyen súlyukat elvesztették * (n = 53).
* A testsúlycsökkenést a maximális és a minimális testsúly (kg) közötti különbségként határozták meg a szokásos klinikai látogatások alkalmával, és minden ΔWeight-os beteg beletartozott.