Az elhízás kihívásait és a kutatási igényeket célzó szövetségi politikák hatásainak becslése

Összegzés

Háttér

Az elhízás arányának növekedésével és az emberek egészségére és az egészségügyi kiadásokra gyakorolt kapcsolódó következményeivel kapcsolatos kutatások kiterjedtek. Az elhízás aránya az Egyesült Államokban a felnőttek (20 éves vagy annál idősebb emberek) 1980 óta több mint kétszeresére nőtt: A felnőttek több mint egyharmadát elhízottnak tekintik - vagyis testtömeg-indexük (BMI) 30 vagy annál nagyobb. (A testtömeg-index a testzsír magasság és súly alapján mérhető; például egy öt láb magas, 6 hüvelyk magas és 186 font súlyú ember BMI-értéke 30.) Számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízott emberek nagyobb valószínűséggel súlyos betegségek kialakulása, beleértve a szívbetegségeket, a cukorbetegséget és a magas vérnyomást. Ezenkívül az egészségügyi ellátásuk összköltségei átlagosan magasabbak, mint a normál testsúlyú embereké (vagyis 18,5 és 25 közé eső BMI-vel). Ezek a különbségek összefüggenek az elhízás mértékével; a 40-es vagy annál magasabb BMI-vel rendelkező emberek átlagosan lényegesen rosszabb egészségügyi és magasabb egészségügyi kiadásokkal rendelkeznek, mint a 30-35-es BMI-vel rendelkezők. Továbbá a felnőttek körülbelül egyharmada tekinthető túlsúlyosnak (a BMI 25 és 30), és nagyobb az elhízás veszélye, mint a normál testsúlyú felnőtteknél.

Tekintettel a magas elhízási arányokra és az azokhoz kapcsolódó hatásokra, a törvényhozók új politikákat fontolgatnak az elhízás megelőzésére vagy kezelésére. Az ilyen politikák a lakosság alcsoportjait (például a Medicare vagy a Medicaid kedvezményezettjeit) vagy a teljes lakosságot célozhatják meg. Az elhízás megelőzésére vagy csökkentésére irányuló politikák gyakran széles körű, az egész lakosságot megcélzó intézkedéseket alkalmaznak - például bizonyos élelmiszerek jövedéki adóját vagy tápértékjelölési követelményeket - mind a súlycsökkenés elősegítésére a már túlsúlyosak vagy elhízottak körében, mind a súlygyarapodás megakadályozására. Más politikák - például a fogyókúrás gyógyszerek biztosításának biztosítása, a magatartási terápia vagy a bariatrikus műtét - a túlsúlyos vagy elhízott emberek kezelési lehetőségeinek bővítésére összpontosítanak, támaszkodva az alkalmassági kritériumoknak megfelelő önkéntes részvételre.

Az ilyen politikák általános egészségügyi kiadásokra és a szövetségi költségvetést közvetlenül érintő egészségügyi eredményekre - például a fogyatékosságra és a hosszú élettartamra - gyakorolt hatásait azonban nem ismerjük jól. A beavatkozásokat értékelő tanulmányok általában csak a súlyváltozásokra összpontosítanak, és arra kötelezik a kutatókat, hogy következtetéseket vonjanak le költségvetési hatásaikról. Ezenkívül ezek a tanulmányok nagyrészt a motivált és kiválasztott populációk értékelésén alapulnak kontrollált körülmények között, ez a helyzet valószínűleg nem duplikálódik kevésbé strukturált környezetben. Ezenkívül a súlycsökkentő beavatkozásokról szóló tanulmányok gyakran megvizsgálják azokat a populációkat, amelyek jelentősen eltérnek a Medicare és Medicaid - két legnagyobb szövetségi egészségügyi program - beiratkozottjától, és kevés információt nyújtanak arról, hogy a jogosult kedvezményezettek hány százaléka használhatja az újonnan lefedett elhízási kezeléseket.

A kutatási hiányosságok által felvetett néhány kihívás szemléltetése érdekében ez a blogbejegyzés a közelmúltbeli javaslatokra összpontosít, amelyek célja a fogyás elősegítése az elhízott Medicare-kedvezményezettek körében, többek között a következők:

Új vagy kibővített lefedettség a viselkedési tanácsadáshoz, és
Az elhízás elleni gyógyszerek lefedettsége.

A Medicare jelenleg az elhízás bizonyos kezeléseire terjed ki, beleértve bizonyos esetekben a bariatrikus műtéteket, valamint az alapellátó szakemberek magatartási tanácsadását. Néhány javaslat lehetővé tenné, hogy más típusú szolgáltatóknak fizessenek tanácsadást, és a Medicare D. része alapján lefedjék a fogyáshoz szükséges vényköteles gyógyszereket.

A Medicare szolgáltatásainak kiterjesztése a fogyás elősegítése érdekében kezdetben növelné a program kiadásait. De az ilyen beavatkozások eredményeként javuló egészség csökkentheti a jövőbeni egészségügyi kiadásokat, legalábbis részben ellensúlyozva ezeket a költségeket a kormány számára. Az egészség javulása csökkentheti a fogyatékosság arányát és növelheti az emberek élettartamát, ami a jövőbeni szövetségi ráfordításokra is következményekkel járhat.

Az elhízási politikák költségvetési hatásainak értékelése: a lépések és a kutatási hiányosságok modellezése

Az elhízási kezelések Medicare keretében történő kiterjesztésének költségvetési hatásainak meghatározása érdekében a CBO a következő kérdéseket mérlegelné:

Hány kedvezményezett vesz részt?
Hány szolgáltató és milyen típusú kínálná a kezelést?
A résztvevők mekkora hányada fejezné be a teljes kúrát?
Mekkora lenne a kezelés közvetlen költsége?
Mennyit fogynának a résztvevők, és meddig tartanák fenn ezt a fogyást?
Hogyan befolyásolja a fogyás a résztvevők egészségügyi kiadásait és a szövetségi költségvetést?

Az ezt követő megbeszélés során a CBO néhány olyan kihívást ismertet, amelyekkel az ügynökség szembesül az ilyen kérdések megválaszolásában, azzal a reménnyel, hogy ösztönözheti a kérdések további kutatását és elemzését a terület szakértői által. A bejegyzés a lehetséges szakpolitikák szövetségi költségvetésre gyakorolt hatásainak becslésében részt vevő számos közbenső lépést tárgyalja, valamint azokat a kutatástípusokat, amelyekre a CBO jelenleg támaszkodik - és amelyekre a jövőben még több haszna lenne.

Hány kedvezményezett vesz részt?

Az országosan reprezentatív felmérések adatai, amelyek információkat nyújtanak az emberek testmagasságáról és testtömegéről, egészségi állapotáról és a szövetségi egészségügyi programokban való részvételről, lehetővé teszik a CBO számára, hogy megbecsülje, hány ember lenne jogosult az újonnan lefedett szolgáltatásokra. A testsúlycsökkentő beavatkozásokat értékelő legtöbb tanulmány azonban közli a résztvevők számát, de nem a részvételre felvett emberek számát. Ennek eredményeként a CBO-nak nincs közvetlen bizonyítéka annak megállapítására, hogy hány támogatható kedvezményezett valóban felhasználna egy új juttatást az elhízás kezelésére.

Mindazonáltal az ügynökség arra számít, hogy a támogatható Medicare-kedvezményezettek részvétele a kibővített viselkedésterápiás programokban alacsony lesz, csakúgy, mint az elhízás elleni gyógyszerek használata. Az ügynökség a következő megállapítások alapján jutott ezekre a következtetésekre:

A viszonylag kevés Medicare-kedvezményezett részesül intenzív viselkedési terápiában az elhízás miatt - ez az előny 2011 óta fedezett. A CBO állításainak elemzése szerint 2013-ban az elhízottnak minősített szolgáltatás-díjas kedvezményezettek körülbelül 0,5 százaléka használta ezt a szolgáltatást 2013-ban., a legtöbb résztvevő kevesebb látogatást tett, mint amennyit a teljes kúrához ajánlottak. Ennek az előnynek az alacsony kihasználása azonban tükrözi a csekély igényt, a terápiát kínáló szolgáltatók korlátozott hozzáférését vagy mindkettőt. A részvétel arányának meghatározásakor a kereslet és a kínálat viszonylagos fontosságának további megismerése javítaná a CBO becslési képességeit.
A legtöbb tanulmány megállapította, hogy az elhízás elleni gyógyszereket általában nem használják széles körben, és sokan, akik ilyen kezelést kezdenek, nem sokkal később abbahagyják a felhasználást, valószínűleg káros mellékhatások vagy észlelt hatástalanság miatt.

Hány szolgáltató kínálja a kezelést?

A kedvezményezettek súlycsökkentő beavatkozásokban való részvétele részben attól függ, hogy hozzáférnek-e olyan szolgáltatókhoz, akik felhatalmazottak a kezelés felajánlására és hajlandók erre. Jelenleg az alapellátási orvosok, az ápolónők, a klinikai nővérszakértők és az orvosok asszisztensei az egyetlen szolgáltatók, akik engedélyezettek az elhízás intenzív viselkedési tanácsadására a Medicare keretében. Az ilyen szolgáltatásokat kínálni képes szolgáltatók típusainak kiszélesítésére irányuló politikák hatása több tényezőtől függ:

A további típusú orvosok, például dietetikusok, pszichológusok és laikus fogyókúrás tanácsadók jogosultak a szolgáltatás nyújtására;
Képzési és képesítési követelmények a szolgáltatók számára, különösen a jogosult laikus tanácsadók számára;
A kezelések fizetési díjai; és
A szolgáltatók hozzáállása az elhízási beavatkozásokhoz.

Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy az alapellátási orvosoknak hiányozhat az idő és a képzés ahhoz, hogy hatékonyan biztosítsák ezt a szolgáltatást. Ha számos más szolgáltatónak fizetést engedélyezne az elhízási tanácsadásért, például laikus fogyókúrás tanácsadóknak, akik számára a képzés viszonylag gyors és olcsó, az jelentősen megnövelheti a résztvevő szolgáltatók számát. A viselkedési tanácsadás fizetési aránya - jelenleg körülbelül 25 dollár egy 15 perces foglalkozásért - szintén befolyásolhatja a szolgáltatók hajlandóságát a szolgáltatás felajánlására. (A nem orvosok nagyobb valószínűséggel fogadják el az ilyen fizetési arányokat.) A szolgáltatók részvételét meghatározó tényezők - különösen a szolgáltatók számának és típusainak -, valamint a különböző típusú szolgáltatók relatív hatékonyságának megértése javítaná a CBO képességét a súly költségvetési hatásainak elemzésére - veszteségpolitikák.

A fogyáshoz vényköteles gyógyszerekkel kapcsolatban a tanulmányok azt sugallják, hogy a szolgáltatók haboznak az elhízás elleni gyógyszerek idősek (65 éves vagy idősebb) felírására, különösen a lehetséges káros mellékhatások miatt. A CBO azon következtetése, hogy az elhízás elleni gyógyszerek alkalmazása a Medicare D része alatt valószínűleg alacsony, tükrözi ezeket a megállapításokat. Különösen hasznosak lennének azonban a kérdés új megismerése - ideértve azt is, hogy az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által nemrégiben jóváhagyott gyógyszereket vagy a jelenleg fejlesztés alatt álló gyógyszereket szélesebb körben írják-e fel -.

A résztvevők mekkora hányada teljesítené a teljes kezelést?

Tekintettel a támogatható Medicare-kedvezményezettek töredékére, akik részt vesznek egy súlycsökkentő programban, a CBO megbecsüli azon kezdeti résztvevők arányát, akik befejezik a teljes kúrát, és azon résztvevők eredményeit, akik várhatóan lemorzsolódnak a kezelés befejezése előtt. (A teljes magatartási tanácsadás 20 hónapot foglalhat magában 12 hónap alatt; a súlycsökkentő gyógyszerek felírására vonatkozó irányelvek általában 12 hetes próbát javasolnak, majd folytatják a kezelést, ha az hatékonynak tekinthető.) veszteségi beavatkozások, a résztvevők körülbelül 70 százaléka fejezte be a viselkedési terápiákat, és körülbelül 65 százaléka fejezte be az újonnan jóváhagyott gyógyszeres terápiákat. Az ilyen kezdeményezések értékelése általában nem követi a lemorzsolódó embereket, és gyakran azt a feltételezést tükrözi, hogy ezek a résztvevők fenntartják az elért súlycsökkenést a tanulmány elhagyása előtt. Számíthatunk arra, hogy a lemorzsolódás után sok lemorzsolódás visszanyeri súlyát, így feltételezve, hogy fenntartják a fogyásukat, felülbecsülhető a beavatkozás hatékonysága.

A teljesítési arány valószínűleg alacsonyabb, ha az ellenőrzött körülmények között végrehajtott demonstrációs projekteket szélesebb körben valósítják meg; az ilyen projektek általában motivált résztvevőket vesznek fel, jól képzett szolgáltatókat vesznek igénybe, és további forrásokat alkalmaznak a résztvevők megtartására. Egyéb bizonyítékok hiányában a CBO nagyobb arányú elhasználódási arányt vetít fel, mint ami az ellenőrzött vizsgálatokban előfordul, és csak kis mértékben vagy egyáltalán nem tartósan csökken a fogyás azok számára, akik nem fejezik be a teljes kúrát. Ismét több információ arról, hogy a különböző típusú szolgáltatók hogyan viszonyulnak egymáshoz a fogyás előmozdításakor a résztvevők körében, megváltoztathatja az ügynökség tervezett lemerülési arányát.

Mi lenne a kezelés közvetlen költsége?

Az elhízást célzó politikák közvetlen költségei a Medicare számára nagymértékben függenek a jogszabályok sajátosságaitól és az érintett beavatkozásoktól. Általánosságban elmondható, hogy egy teljes kezelést feltételezve, a bariatrikus műtét a legdrágább típusú fogyás személyes beavatkozás; az intenzív viselkedési tanácsadás a legolcsóbb; és a vényköteles fogyókúrás gyógyszerek - amelyek a tanácsadás kiegészítéseként, nem pedig annak pótlásaként ajánlottak - a kettő közé esnek.

A Medicare viselkedési beavatkozásonkénti költségeinek megbecsléséhez a CBO előre vetítené a résztvevők által látogatott foglalkozások átlagos számát és az egyes munkamenetek költségeit, amelyek a szolgáltató típusától függhetnek. A súlycsökkentő gyógyszerek fedezésének szövetségi költségeinek becsléséhez a Medicare D részével a CBO megbecsülné a gyógyszerárakat, az utántöltések átlagos számát és a kedvezményezettek átlagos költségmegosztását, valamint a kapcsolódó tanácsadás költségeit. A becslés azt is figyelembe veszi, hogy a kezdeti eljárás vagy a kúra után vannak-e folyamatos költségek - például a bariatrikus műtéthez kapcsolódó szövődmények vagy a súlycsökkentő gyógyszerek folyamatos használata esetén -.

Mennyit fogynának a résztvevők, és mennyi ideig tartanák fenn ezt a fogyást?

Tekintettel a fogyókúrás kezdeményezések egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásainak korlátozott számú közvetlen bizonyítékára, a CBO két lépésben végezné elemzését. Az ügynökség először megbecsülné, hogy a Medicare-kedvezményezettek mekkora súlyt veszítenek az új politika következtében, és ennek a fogyásnak az időtartama. Ezután az ügynökség ezeket a becsléseket felhasználná a költségvetési vonzatok kiszámításához. A testsúlycsökkenés a legtöbb elhízási kezdeményezés szokásos célja, és általában ez a fő eredmény, amelyet a kutatók felhasználnak az új kezelések hatékonyságának értékelésére. De ezekből a vizsgálatokból extrapolálni a Medicare-populációra gyakorolt hatások becslésére egy 10 éves periódus alatt négy fő okból nehéz:

Hogyan befolyásolhatja a fogyás a résztvevők egészségügyi kiadásait és a szövetségi költségvetést?

Az elhízás és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés ellenére meglepően kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az elhízott emberek egészségügyi kiadásai csökkennek, ha lefogynak. A CBO figyelembe veszi ezeket a tényezőket az elhízás kezelésére irányuló javaslatok értékelésekor.

Társulás a BMI és az egészségügyi kiadások között. A BMI egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásának korábbi tanulmányai általában az összehasonlításokra összpontosítottak, amelyek azt mutatják, hogy átlagosan a 30 vagy annál magasabb BMI-vel rendelkező felnőttek általános egészségügyi kiadásai magasabbak, mint a normál testsúlyúaké. Ennek a különbségnek a nagy része a 35 vagy annál magasabb BMI-vel rendelkező felnőttek különösen magas kiadásainak tudható be. Különösen az idős népesség esetében a CBO 2008 és 2012 közötti felmérési adatainak elemzése azt mutatja, hogy a 30-35 BMI-vel rendelkező emberek átlagos egészségügyi kiadásai körülbelül 10 százalékkal voltak magasabbak, mint a normál testsúlyúaké, körülbelül 40 százalékkal magasabb azoknak, akiknek a BMI-je 35-40, és körülbelül 50 százalékkal magasabb azoknak, akiknek BMI-je 40 vagy annál magasabb. Ezek a különbségek olyan elemzésen alapulnak, amely néhány egyéb tényezőt, amely befolyásolja a kiadásokat - például a demográfiai jellemzőket és az egészségügyi magatartást - állandónak tartja. Bár az átlagos költekezés jelentősen emelkedik azoknál a személyeknél, akiknek a BMI-értéke meghaladja a 35-öt, az idős lakosság viszonylag kis része tartozik ebbe a BMI-kategóriába; a 35 év feletti BMI-vel rendelkező idős emberek aránya nagyjából a fele a 30 és 35 közötti BMI-vel rendelkező idős emberek arányának (lásd az alábbi ábrát).

Az egészségügyi kiadások közötti különbségek széles BMI-kategóriák között jelentősek lehetnek. Mivel azonban a beavatkozások általában nem mozgatják az embereket egyik kategóriából a másikba, ezek a különbségek nem képviselik az egészségügyi kiadások fogyásból eredő lehetséges változásait. Pontosabban, a legtöbb viselkedési vagy farmakológiai beavatkozás a testsúly 5-10% -ának megfelelő súlycsökkenést célozza. (Az 5 százalékos testsúlycsökkenés például a BMI 5 százalékos csökkenésének felel meg - 30-ról 28,5-re vagy 40-ről 38-ra.) Az egészségügyi kiadások átlagos különbsége, amely egy adott BMI és egy 5 és 10 között van, százalékkal alacsonyabb lenne, mint a két széles BMI-kategória közötti átlagos különbség.

A CBO az idős emberek BMI és az életkoruk folyamatos kapcsolatát tanulmányozta azon intézkedések hatásainak becslése érdekében, amelyek kibővítenék a súlycsökkentő beavatkozások lefedettségét az egészségügyi kiadásokra - és elkerülnék az ilyen elemzésekben csak a BMI-kategóriák használatának korlátait. az általános egészségügyi kiadások. A kiadások csökkennek, amikor a BMI az alsúlyról a normál tartományra mozog, meglehetősen állandó marad a normál és a túlsúlyos tartományban, és egyre nagyobb ütemben növekszik, ahogy a BMI emelkedik az elhízás három kategóriájában (lásd a fenti ábrát). Átlagosan a BMI egy egységnyi növekedése - amely öt font és hat hüvelyk magas személy esetében hat font - megegyezik az idős emberek egészségügyi kiadásainak 80 dolláros növekedésével, de ez a változás a BMI-n belül nagymértékben változik. megoszlása, a kiadások legnagyobb növekedése a BMI magas szintjén figyelhető meg.

A fogyás hatása az egészségügyi és az egészségügyi kiadásokra. A szerény fogyásnak az elhízott emberek egészségügyi és egészségügyi kiadásaira gyakorolt hatásaira vonatkozó bizonyítékok legjobb esetben sem meggyőzőek. Két nagyszabású tanulmány, amely a súlycsökkentő tanácsadásnak az emberek egészségére és az egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásait vizsgálta - Look AHEAD és a Diabetes Megelőzési Program - klinikailag jelentős súlycsökkenést és a kockázati tényezők, például a koleszterin és a vércukorszint csökkenését eredményezte. ., ami viszont csökkentette a cukorbetegségben résztvevők arányát. Ennek ellenére ezek a tanulmányok nem találtak jelentős csökkentést az egészségügyi kiadásokban, az intervenciós költségek nélkül, vagy más, az elhízással kapcsolatos egészségügyi problémák, például a szívrohamok, a cukorbetegséggel összefüggő mikrovaszkuláris betegségek és agyvérzések alacsonyabb arányában, 10-15 év alatt éves időszak.

További, jól megtervezett tanulmányok, amelyek e kérdéssel foglalkoznak, lehetővé tehetik a véglegesebb következtetések levonását. Az ilyen hatásokat alátámasztó, rendelkezésre álló szakirodalom azonban kevés tényezőt tükrözhet:

Az elhízott és nem elhízott felnőttek közötti egészségügyi kockázatok és magatartás megfigyelhetetlen különbségei, amelyek az elhízott felnőttek fogyása után is fennállnak;
Az elhízás összesített egészségügyi hatásai, amelyek a fogyás révén nem teljesen visszafordíthatók, ami különösen releváns lehet az idős felnőttek számára, akik évtizedek óta elhízottak; és
Vizsgálati minták, amelyek túl kicsiek ahhoz, hogy megfelelően megállapítsák az elhízással kapcsolatos betegségek kockázatának kisebb változását, amely kihatással lehet a kiadásokra.

A CBO különösen informatívnak találja ezeket a kérdéseket elemző elemzéseket.

A CBO megközelítése. Tekintettel arra, hogy korlátozott bizonyíték van arra, hogy az elhízási beavatkozás miként befolyásolja az egészségügyi kiadásokat, a CBO többlépcsős folyamatot használva megbecsülné, hogy az elhízást célzó politikából adódó súlycsökkenés hogyan befolyásolja a Medicare kiadásait. Ez a folyamat három tényező becslését és megítélését foglalja magában:

Az ilyen ítéletek megalapozásához szükséges bizonyítékok - különösen a harmadik tényező - meglehetősen korlátozottak, ami további bizonytalanságot eredményez a CBO releváns politikák hatásaira vonatkozó becsléseiben. Az ügynökség továbbra is figyelemmel kíséri az új, kapcsolódó kutatásokat, és a vonatkozó megállapításokat beépíti módszertanába.

A szövetségi egészségügyi kiadásokra gyakorolt közvetlen hatásokon túl a szövetségi ráfordításokat (ideértve a társadalombiztosítás, a Medicare és a Medicaid ráfordításait) is érintené, ha az elhízással foglalkozó politikák végül alacsonyabb fogyatékossághoz vagy hosszabb élettartamhoz vezetnének. Míg az alacsonyabb rokkantsági arány csökkentheti a ráfordításokat, a nagyobb élettartam növelheti a kiadásokat. De ezek az eredmények nagyon bizonytalanok, és hasznos lenne további kutatások az elhízás kezelését kibővítő politikák lehetséges hosszú távú hatásairól.

Noelia Duchovny, Eamon Molloy, Lori Housman és Ellen Werble a CBO elemzői.