Thrombophilia terhesség alatt Kiket szűrjen ki, mikor kell kezelni az MDedge ObGyn-t
Baha M. Sibai, orvosProfesszor, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Cincinnati Egyetem, Cincinnati, Ohio
Helen Y. Hogyan, MDEgyetemi docens, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Cincinnati Egyetem, Cincinnati, Ohio
Caroline L. Stella, orvosAnya - Magzati orvostudományi munkatárs, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Cincinnati Egyetem, Cincinnati, Ohio
A tesztelés és a profilaxis átfogó kutatása ellenére óvatos megközelítés indokolt
EBBEN A CIKKBEN
Hivatkozások
1. Tromboembólia terhesség alatt. ACOG Gyakorlati Értesítő # 19. Washington, DC: ACOG; 2000.
2. Kujovich JL. Thrombophilia és terhességi szövődmények. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 412-424.
3. Paidas MJ, De-Hui WK, Arkel YS. Örökölt trombofíliák szűrése és kezelése a terhesség káros hatásainak hátterében. Clin Perinatol. 2004; 31: 783-805.
4. Lee RM, Brown MA, Branch DW, Ward K, Silver RM. Anticardiolipin és anti-B2 glikoprotein-I antitestek preeclampsia esetén. Obstet Gynecol. 2003; 102: 294-300.
5. Lin L, August P. Genetikai trombofíliák és preeclampsia: metaanalízis. Obstet Gynecol. 2005; 105: 182-192.
6. Mignini LE, Latthe PM, Villar J és mtsai. A preeclampsia elméleteinek feltérképezése: a homocisztein szerepe. Obstet Gynecol. 2005; 105: 411-425.
7. Dekker GA, de Vries JI, Doelitzsch PM és mtsai. A súlyos, korán kialakuló preeclampsia okozta rendellenességek. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1042-1048.
8. Dyson-Townson D, Miller C, Sibai B és mtsai. Az V. faktor Leiden-mutáció és a terhesség kimenetele az anya és a magzat vonatkozásában. Obstet Gynecol. 2005; 106: 517-524.
9. Riyazi N, Leeda M, de Vries JIP és mtsai. Alacsony molekulatömegű heparin, aszpirinnel kombinálva, trombofíliás terhes nőknél, akiknek kórtörténetében preeclampsia vagy magzati növekedés korlátozása szerepel: előzetes tanulmány. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 80: 49-54.
10. Dizon-Townson DS, Nelson LM, Easton K, Ward K. A V faktor Leiden mutációja hajlamosíthatja a nőket súlyos preeclampsia kialakulására. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 902-905.
11. Nagy B. V faktor Leiden mutációjának kimutatása súlyos preeklamptusos magyar nőknél. Clin Genet. 1998; 53: 478-481.
12. Krauss T. Aktivált protein C rezisztencia és V faktor Leiden hemolízissel, megemelkedett májenzimekkel, alacsony vérlemezkeszindrómás betegeknél. Obstet Gynecol. 1998; 92: 457-460.
13. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N és mtsai. A genetikai trombofília fokozott gyakorisága terhességi szövődményekkel küzdő nőknél. N Engl J Med. 1999; 341: 384.-
14. van Pampus EC. A hemosztatikus rendellenességek magas előfordulása súlyos preeclampsia kórtörténetében szenvedő nőknél. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1146-1150.
15. DeGroot CJ, Bloemankamp KW, Duvekot EJ és mtsai. Preeclampsia és a trombózis genetikai tényezői: esettanulmány-tanulmány. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 975-980.
16. Kupferminc MJ, Fait G, sok A, Girdon D, Eldor A, Lessing JB. Súlyos preeclampsia: a genetikai trombofil mutációk magas gyakorisága. Obstet Gynecol. 2000; 96: 45-49.
17. Rigo J, Nagy B, Fintor L és mtsai. A preeklamptikus terhességek anyai és újszülöttkori kimenetele: az V. faktor Leiden-mutációk és az 5,10-metilén-tetrahidrofolát-reduktáz lehetséges szerepei. Hypertens terhesség. 2000; 19 (2): 163-172.
18. von Tempelhoff GF. V faktor Leiden mutáció, koagulációs inhibitor hiány és emelkedett antifoszfolipid antitestek előfordulása preeclampsia vagy HELLP szindrómában szenvedő betegeknél (hemolízis, emelkedett májenzimek, alacsony vérlemezkeszám). Thromb Res. 2000; 100: 363-365.
19. Kupferminc MJ, Peri H, Zwang E és mtsai. A protrombin gén mutációjának magas prevalenciája intrauterin növekedési retardációval, abruptio placentával és második trimeszter veszteséggel rendelkező nőknél. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 963-967.
20. Kim YJ. Genetikai érzékenység a preeclampsia iránt: a citozin-timin szubsztitúció szerepe a metilenetetrahidrofolát-reduktáz génjének 677. nukleotidjánál, 68 bázispár-inszerció a ciszation- [béta] -szintáz génjének 844. nukleotidjánál és az V. faktor Leiden mutációja. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1211-1217.
21. Livingston J, Barton JR, Park V és mtsai. Az anyai és magzati öröklött trombofíliák nem kapcsolódnak a súlyos preeclampsia kialakulásához. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 153-157.
22. Currie L, Peek M, McNiven M és mtsai. Fokozott az anya-csecsemő prevalenciája az V. faktor Leiden kapcsán súlyos pre-eclampsia kapcsán? BJOG. 2002; 109: 191-196.
23. Benedetto C, Marozio L, Salton L és mtsai. V faktor Leiden és II faktor G20210A preeclampsia és HELLP szindróma esetén. Acta Obstet Gynecol. 2002; 81: 1095-1100.
24. Schlembach D, Beinder E, Zingsem J és mtsai. Az anyai és/vagy magzati V faktor Leiden és G20210A protrombin mutációjának asszociációja HELLP szindrómával és intrauterin növekedési korlátozással. Clin Sci. 2003: 105: 279-285.
25. Mello G, Parretti E, Marozio L és mtsai. A thrombophilia szignifikánsan összefügg a súlyos preeclampsia-val: egy nagyszabású, esettel kontrollált vizsgálat eredményei. Magas vérnyomás. 2005; 46: 1270-1274.
26. Branch DW, Andres R, Digre KB, Rote NS, Scott JR. Az antifoszfolipid antitestek társulása súlyos preeclampsiával. Obstet Gynecol. 1989; 73: 541-545.
27. Dreyfus M, Hedelin G, Kutnahorsky R és mtsai. Antifoszfolipid antitestek és preeclampsia: esetkontroll vizsgálat. Obstet Gynecol. 2001; 97: 29-34.
28. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N és mtsai. A genetikai trombofília fokozott gyakorisága terhességi szövődményekkel küzdő nőknél. N Engl J Med. 1999; 340: 9-13.
29. Prochazka M, Happach C, Marsal K, Dahlback B, Lindqvist PG. V. faktor Leiden terhességekben, amelyeket placenta megszakadásával bonyolítanak le. BJOG. 2003; 110: 462-466.
30. Infante-Rivard C, Rivard GE, Yotov WV és mtsai. A thrombophilia polimorfizmusok és az intrauterin növekedés korlátozásával való összefüggés hiánya. N Engl J Med. 2002; 347: 19-25.
31. Howley HE, Walker M, Rodger MA. Az V. faktor Leiden vagy protrombin génváltozat és az intrauterin növekedési korlátozás közötti összefüggés szisztematikus áttekintése. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 694-708.
32. Martinelli I, Taioli E, Cetin I és mtsai. A koagulációs faktorok mutációi megmagyarázhatatlan késői magzati veszteséggel rendelkező nőknél. N Engl J Med. 2000; 343: 1015-1018.
33. Rey E, Kahn SR, David M és mtsai. Trombofil rendellenességek és magzati veszteség: metaanalízis. Gerely. 2003; 361: 901-908.
34. Kupferminc MJ. A trimeszter közepén súlyos intrauterin növekedési korlátozás társul a thrombophilia magas gyakoriságával. BJOG. 2002; 109: 1373-1376.
35. Sibai BM, el-Nazer A, Gonzalez-Ruiz A. Súlyos preeclampsia-eclampsia fiatal primigravid nőknél: későbbi terhességi kimenetel és távoli prognózis. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155: 1011-1016.
36. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Súlyos preeclampsia a második trimeszterben: kiújulási kockázat és hosszú távú prognózis. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165: 1408-1412.
37. Brenner B. Trombofília és magzati veszteség. Semin Thromb Hemost. 2003; 29: 165-170.
38. Kupferminc MJ, Fait G, Many A és mtsai. Kis molekulatömegű heparin a szülészeti szövődmények megelőzésére trombofiliás nőknél. Hypertens terhesség. 2001; 20: 35-44.
39. Cowchock FS, Reece EA, Balaban D és mtsai. Az antifoszfolipid antitestekkel járó ismételt magzati veszteség: együttműködésben végzett, randomizált vizsgálat, amelyben összehasonlították a prednizont alacsony dózisú heparin kezeléssel. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1318-1323.
40. Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME és mtsai. Prednizon és aszpirin autoantitestekkel és megmagyarázhatatlanul visszatérő magzati veszteséggel rendelkező nőknél. N Engl J Med. 1997; 337: 148-154.
41. Kutteh WH. Antifoszfolipid antitestekkel összefüggő visszatérő terhességvesztés: a heparinnal és az alacsony dózisú aszpirinnel végzett kezelés jobb, mint az alacsony dózisú aszpirin önmagában. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1584-1589.
42. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Az aszpirin és az aszpirin, valamint a heparin randomizált, kontrollált vizsgálata terhes nőknél, foszfolipid antitestekkel (vagy antifoszfolipid antitestekkel) összefüggő visszatérő vetéléssel. BMJ. 1997; 314: 253-257.
43. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS és mtsai. A prednizonon és az önmagában vett aszpirin összehasonlító vizsgálata anticardiolipin antitest-pozitív szülészeti betegek kezelésében. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 1411-1417.
44. Pattison NS, Chamley LW, Birdsall M és mtsai. Van-e szerepe az aszpirinnak az antifoszfolipid szindrómában szenvedő nők terhességének javításában? Randomizált, kontrollált vizsgálat. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1008-1012.
45. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid szindróma terhesség alatt: randomizált, kontrollált kezelés. Obstet Gynecol. 2002; 100: 408-413.
46. Antifoszfolipid szindróma. ACOG Gyakorlati Értesítő # 68. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1113-1121.
47. Gris JC, Mercier E, Quere I és mtsai. Kis molekulatömegű heparin és alacsony dózisú aszpirin egy magzati veszteséggel és alkotmányos trombofil rendellenességgel rendelkező nőknél. Vér. 2004; 103: 3695-3699.
48. Ogueh O, Chen MF, Spurll G, Benjamin A. A terhesség eredménye örökletes thrombophiliában szenvedő nőknél. Int J Gynecol Obstet. 2001; 74: 247-253.
49. Brenner B, Hoffman R, Blumenfeld Z és mtsai. Terhességi kimenetel enoxaparinnal kezelt, visszatérő terhességvesztésben szenvedő trombofil nőknél. Thromb Haemost. 2000; 83: 693-697.
50. Kupferminc MJ, Fait G, Many A és mtsai. Kis molekulatömegű heparin a szülészeti szövődmények megelőzésére trombofiliás nőknél. Hypertens terhesség. 2001; 20: 35-44.
51. Verspyck E, Borg JY, Le Cam-Duchez V és mtsai. Thrombophilia és a magzat növekedésének korlátozása. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 113: 36-40.
52. McCowan LME, Craigie S, Taylor RS és mtsai. Az öröklött trombofíliák nem növekednek az „idiopátiás” terhesség alatti kisméretű terhességeknél. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 981-992.
53. Grandone E, Brancaccio V, Colaizzo D és mtsai. A káros szülészeti eredmények megelőzése genetikai trombofíliában szenvedő nőknél. Fertil Steril. 2002; 78: 371-375.
54. Ridker PM, Miletich JP, Buring JE és mtsai. V faktor Leiden mutáció, mint a visszatérő terhesség elvesztésének kockázati tényezője. Ann Intern Med. 1998; 128: 1000-1003.
55. Sarig G, Younis J, Hoffman R és mtsai. A trombofília idiopátiás terhességvesztésben szenvedő nőknél gyakori, és késői terhességi veszteséggel jár. Fertil Steril. 2002; 77: 342-347.
Az antifoszfolipid antitest szindróma a terhesség leggyakoribb szerzett trombofíliája
Egy> 5000 tünetmentes gravidas vizsgálata nem talált összefüggést az abruptio placenta és a V faktor Leiden mutációja között
A V faktor vagy a protrombin gén mutációinak hordozói nagyobb mértékben veszélyeztetik a késői magzati veszteséget, mint a nem hordozók
Vizsgálja meg azokat a nőket, akiknek a thrombophilia miatt a terhesség korábban káros volt; kezelés nélkül az újabb káros kimenetel kockázata 66% és 83% között mozog
A VTE kockázata a terhesség alatt és a szülés után nagyjából 40% azoknál a nőknél, akiknek antithrombinhiányuk van és kórtörténetében VTE szerepel.
Félhomályban haladjon: A trombofil terhes nő gondozását még nem világítják meg szigorú klinikai vizsgálatok
Miért számít a trombofília
Terhesség alatt az I., VII., VIII., IX. És X. alvadási faktor emelkedik; a fehérje S és a fibrinolitikus aktivitás csökken; és kialakul az ellenállás az aktivált protein C-vel szemben. 1,2 Ha a trombofília - a véralvadási rendellenességek széles spektruma növeli a vénás és artériás trombózis kockázatát - a terhesség hiperkoagulálható állapota növelheti a tromboembólia kockázatát terhesség vagy szülés után. 3
A tüdőembólia az anyák halálának fő oka az Egyesült Államokban. 1 A halálos következményekkel kapcsolatos aggodalom számos ajánláshoz vezetett a szűrővizsgálatokhoz, valamint az ezt követő megelőzéshez és terápiához.
A trombofíliák öröklődnek vagy szerzettek (ASZTAL 1). A terhesség alatt a leggyakoribb örökletes rendellenességek a Leiden faktor, a protrombin gén és a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) mutációi (2. TÁBLÁZAT). A kaukázusiaknál magasabb a genetikai trombofíliák aránya, mint más faji csoportokban.
Az antifoszfolipid antitest (APA) szindróma a terhesség leggyakoribb szerzett trombofíliája. Akkor diagnosztizálható, ha az immunglobulin G vagy az immunglobulin M szintje 20 g/liter vagy annál magasabb, ha lupus antikoaguláns van jelen, vagy mindkettő. 4
A trombofíliák öröklődnek vagy szerzettek
A trombofíliák előfordulása normális terhességi kimenettel rendelkező nőknél
| V faktor Leiden mutáció | 2–10 |
| MTHFR mutáció | 8–16 |
| Protrombin gén mutáció | 2–6 |
| Fehérje C és S hiányosságok | 0,2–1,0 * |
| Anticardiolipin antitestek | 1–7 |
| * Kombinált ráta | |
| MTHFR = metilén-tetrahidrofolát-reduktáz | |
Kapcsolat a terhesség káros hatásaihoz
Az elmúlt 2 évtized során számos epidemiológiai és esetkontroll-tanulmány feltárta a trombofíliák és a káros terhességi kimenetel közötti összefüggést (2-6), amelyek a következő anyai hatásokat tartalmazzák:
- Vénás tromboembólia, beleértve a mélyvénás trombózist, a tüdőembóliát és az agyi vénák trombózisát
- Artériás trombózis (perifériás, agyi)
- Súlyos preeclampsia
- Trombózis és infarktusok
- Placenta leválás
- Ismétlődő vetélés
- A magzat növekedésének korlátozása
- Halál
- Stroke
Preeclampsia és thrombophilia
Az összefüggés a preeclampsia és a thrombophilia között továbbra is kissé tisztázatlan. Emiatt nem javasoljuk a thrombophilia rutinszűrését preeclampsiaban szenvedő nőknél.
Dekker és munkatársai 1995-ben beszámoltak az öröklött trombofíliák és a preeclampsia közötti összefüggésrõl. 7 Azóta számos retrospektív és esetkontrollos vizsgálat értékelte a súlyos preeclampsiaban szenvedõ nőknél a trombofília előfordulását. 7-25. Megállapításaik a következők:
- V faktor Leiden: 3,7% - 26,5%
- Protrombin gén mutáció: 0-10,8%
- S-fehérje hiány: 0,7–24,7%
- MTHFR variáns: 6,7% - 24,0%
További vitapontok a preeclampsia súlyosságának és a terhesség korának változó szintjei a szülés során, valamint a faji különbségek. Például a legtöbb tanulmány összefüggést talált a trombofília és a súlyos preeclampsia között kevesebb, mint 34 hetes terhességnél, de a trombofília és az enyhe preeclampsia között nem. Ezenkívül egy közelmúltban végzett, több központban végzett, prospektív megfigyeléses tanulmány, amelybe 1668 nő vett részt, a fehérje nőknél 6% -os, az ázsiaiaknál 2,3% -os, a spanyoloknál 1,6% -os és az afroamerikai amerikaiaknál a V faktor Leiden mutációjának aránya 6% volt. 8 Ez a nagy tanulmány nem talált összefüggést a thrombophilia és a preeclampsia között ezeknél a nőknél. Ezért a rendelkezésre álló adatok alapján nem javasoljuk a V Leiden faktor rutinszűrését súlyos preeclampsiaban szenvedő nőknél.
Preeclampsia és APA szindróma
1989-ben Branch és mtsai 26 először jelentettek összefüggést az APA-szindróma és a súlyos preeclampsia között kevesebb, mint 34 hetes terhességnél. Javasolták, hogy ebben a terhességi korban súlyos preeclampsiában szenvedő nőket vizsgálják meg APA-szindróma miatt, és akkor kezeljék őket, amikor a képernyő pozitív. Számos későbbi tanulmány alátámasztotta vagy megcáfolta az APA-szindróma és a preeclampsia közötti összefüggést (26,27), és egy nemrégiben készült jelentés arra a következtetésre jutott, hogy indokolatlan az APA-szindróma rutinvizsgálata a korán kialakuló preeclampsia-ban szenvedő nőknél. Ezért nem javasoljuk az APA rutinszűrését súlyos preeclampsiaban szenvedő nőknél.